Imię i nazwisko   

Tytuł/stopień naukowy   

Instytucja   

Adres:

Telefon:   

Fax:   

E-mail:   

ZGŁASZAM:

• uczestnictwo w konferencji   
• doniesienie ustne      w sesji nr:  
• plakat      w sesji nr:  

Proponowany tytuł

(Komitet Organizacyjny zastrzega możliwość zmian doniesienia ustnego na plakat bądź odwrotnie w zależności od liczby zgłoszeń i tematyki).

Proszę o wstępną rezerwację noclegu w Skierniewicach:

  21/22.10.2003
  22/23.10.2003
  23/24.10.2003